酒精性肝病

酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一，它是由于长期大量饮酒导致的肝脏损害。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。严重时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至引起肝功能衰竭。

我国虽缺乏全国性的酒精性肝病流行病学资料，但地区性的流行病学调查结果显示，饮酒人群比例和酒精性肝病患病率均呈现上升趋势。华北地区流行病学调查结果显示，从20世纪80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例从0．21％升至14．3％。本世纪初，东北地区流行病学调查结果显示，嗜酒者比例高达26．98％，部分地区甚至高达42．76％；南方及中西部省份流行病学调查结果显示，饮酒人群增至30．9％～43．4％。部分嗜酒者或饮酒过量者会出现酒精相关健康问题，其中酒精性肝病是酒精所致的最常见的脏器损害。

酒精性肝损伤及酒精性肝病的影响因素较多，包括饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。

根据流行病学调查资料，酒精所造成的肝损伤具有阈值效应，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损伤风险。然而，饮酒量与肝损伤的量效关系也存在个体差异。

不同酒精饮料对肝脏所造成的损伤也有差别。饮酒方式也是酒精性肝损伤的影响因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤测；相比偶尔饮酒和酗酒，每日饮酒更易引起严重的酒精性肝损伤。

与男性相比，女性对酒精介导的肝毒性更敏感，表现为更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病，也更易发生严重的酒精性肝炎和肝硬化。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中酒精水平明显有差异。

种族、遗传、个体差异也是酒精性肝病的重要影响因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脱氢酶(ADH）和乙醛脱氢酶(ALDH2）的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群和酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。

酒精性肝病病死率的上升与营养不良程度相关。维生素A缺少或维生素E水平下降，也可加重肝脏损伤。此外，酒精性肝病并非发生于所有的饮酒者，提示酒精性肝病的易感性存在个体差异。

富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或体质量超重可增加酒精性肝病进展的风险。

肝炎病毒感染与乙醇(酒精)对肝脏损伤起协同作用，在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。 

酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，以减轻酒精性肝病的严重程度，改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。 

1．戒酒：完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗措施侧。戒酒可改善预后及肝组织学损伤、降低门静脉压力、延缓纤维化进程、提高所有阶段酒精性肝病患者的生存率。主动戒酒比较困难者可给予巴氯芬口服。酒精依赖者戒酒过程中要及时预防和治疗酒精戒断综合征(可用安定类镇静治疗)。 

2．营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。酒精性肝硬化患者主要补充蛋白质热量的不足，重症酒精性肝炎患者应考虑夜间加餐，以防止肌肉萎缩，增加骨骼肌容量。韦尼克脑病症状明显者及时补充B族维生素。

3．药物治疗：(1)激素可改善重症酒精性肝炎患者短期的生存率(2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善乙醇(酒精)中毒症状、酒精依赖以及行为异常，从而提高生存率。(3)双环醇、S-腺苷蛋氨酸 多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标，改善酒精性肝损伤。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物。(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理学改变，故应重视抗肝纤维化治疗。目前有多种抗肝纤维化中成药或方剂。(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症(例如食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性细菌陛腹膜炎，肝性脑病和肝细胞肝癌等)。(6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植。早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。 

临床诊断标准 

1、有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20g／d；或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量> 80 g／d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量(g)换算公式=饮酒量(m1)×乙醇含量(％)×0．8。 乙醇(酒精)使用障碍筛查量表(AUDIT)、密西根乙醇(酒精)依赖筛查量(MAST)、CAGE问卷等量表可以用来筛选乙醇(酒精)滥用和乙醇(酒精)依赖。 

2．临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现。 

3．血清天冬氨酸氨基转移酶(AsT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、Y一谷氨酰转移酶(GGT)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)、平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST／ALT>2、GGT升高、MCV升高 为酒精性肝病的特点132,35-37]而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复至正常较慢)[38 39]有助于诊断。 

4．肝脏B型超声、x线计算机断层摄影术(CT)、磁共振成像(MRI)或瞬时弹性成像检查有典型表现。 

5．排除嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等推荐意见1：酒精性肝病无特异性临床诊断方法，长期饮酒史的仔细询问非常重要，符合第1项者，排除其他原因的肝病，同时具有第3、4项者，可诊断为酒精性肝病；符合第1、3、4项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。

符合酒精性肝病临床诊断标准者，其l临床分型诊断如下 

1．轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查结果基本正常或轻微异常。 

2．酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。 

3．酒精性肝炎：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。 

4．酒精性肝纤维化：临床症状、体征、常规超声显像和CT检查常无特征性改变。未做肝活组织检查时，应结合饮酒史、瞬时弹性成像或MRI、血清纤维化标志物(透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白)、GGT、AST／ALT比值、AsT／血小板比值、胆固醇、载脂蛋白一A1、TBil、0【2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，综合评估，作出诊断。 

5．酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标、瞬时弹性成像及影像学的改变。 

影像学诊断

1．超声显像诊断：具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝：(1)肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；(2)肝脏远场回声逐渐衰减；(3)肝内管道结构显示不清。超声显像诊断不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎， 且难以检出<30％的肝细胞脂肪变，且易受设备和操作者水平的影响。

2．瞬时弹性成像诊断：能通过1次检测同时得到肝脏硬度和肝脏脂肪变程度2个指标。受控衰减参数(CAP)测定系统诊断肝脏脂肪变的灵敏度很高，可检出仅有5％的肝脏脂肪变性，特异性高、稳定性好，且CAP诊断不同程度肝脏脂肪变的阈值不受慢性肝病病因的影响。瞬时弹性成像用于酒精性肝病进展期肝纤维化及肝硬化，肝脏弹性值(LSM) 临界值分别为12．96 kPa及22．7 kPa。定期瞬时弹性成像监测，有利于患者预后评估。