肝癌治疗新进展

原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。肝癌的发生主要与以下因素有关：1、病毒性肝炎和肝硬化，在我国，原发性肝癌患者中乙型病毒性肝炎感染背景约占90%以上。乙型肝炎病毒引起肝癌的机制包括：①肝炎引起的反复的肝细胞损伤和肝细胞再生，增加了肝细胞对其他致癌因素如黄曲霉素的敏感性。②HBVDNA整合到人肝细胞的基因组中，病毒的启动子或增强子可能激活癌基因。③HBV转录翻译产物如X蛋白具有反式激活作用可能具有致癌作用，而且X蛋白还可以干扰体细胞DNA的修复，增加了发生癌变的机会。2、黄曲霉素：在流行病学上黄曲霉素与肝癌有密切的关系。3、饮用水污染：我国的流行性病学调查材料显示，饮用水污染和肝癌的发生有密切关系。4、其他因素：长期饮酒和抽烟增加患癌的危险，特别是增加了乙肝病毒感染者患肝癌的风险。原发性肝癌早发现、早诊断、早治疗尤为关键。高危人群应定期行AFP及B超检查。高危人群，即乙肝病毒携带者、慢性肝炎和肝硬化者，40 岁以上的男性，应及时检测AFP 、超声显像、CT 等。有条件者应半年左右重复一次。

肝癌无明显的早期临床表现，其中肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、腹部肿块等多为肝癌常见的中晚期症状。长时间的发热，上腹部肿块；右上腹突然剧痛而未能证实为胆囊炎、胆结石者；右肩痛按关节炎治疗无效者及不明原因的腹泻等等，应该引起注意。肝癌患者查体部分可见体征：肝肿大、黄疸、腹水、胸水。化验检查和影像学检查：化验检查肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP)、异常凝血酶原（DCP )、y- L-岩藻糖昔酶（FUCA )、Y-谷氨酸转移酶同工酶11 （r-GT2 )。影像学检查：超声显像（US ) 、计算机体层摄影（CT ) 、磁共振成像（MRI )、选择性肝血管造影（HA )、放射性核素显像、腹腔镜和经皮细针穿刺活检。患者及时到正规专科医疗机构咨询、就诊是治疗的第一步。

目前肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队（Multidisciplinary team，MDT）的模式，特别是对疑难复杂病例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别循证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。

治疗方法：1.手术治疗：肝癌的治疗方案以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，5年生存率越高。对于不可切除肝癌，术前TACE、外放射等治疗可能促进肿瘤降期从而使部分病人获得手术切除的机会。尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人仅20%～30%。近年来广泛应用的局部消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，使一些不适合手术切除的肝癌病人亦可获得根治机会。2. 局部消融治疗。3.肝移植术。4.经动脉化疗栓塞术，经动脉化疗栓塞术（Transarterial chemoembolization，TACE）目前被公认为是肝癌非手术治疗的最常用方法之一。5.放射治疗（简称放疗）分为外放疗和内放疗。外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射。内放疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内。6.系统治疗。对于晚期肝癌病人，有效的系统治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。目前系统治疗效果仍不尽如人意，病人可以参加合适的临床研究。索拉非尼、仑伐替尼。中国企业自主研发的免疫检查点抑制剂，如卡瑞利珠单克隆抗体、特瑞普利单克隆抗体、信迪利单克隆抗体等正在开展临床研究。免疫治疗与靶向药物、化疗药物、局部治疗的联合方案也在不断地探索中。7. 系统化疗。8.其他免疫调节剂（如干扰素α、胸腺肽α1等）、细胞免疫治疗（如嵌合抗原受体T细胞疗法即CAR-T、细胞因子诱导的杀伤细胞疗法即CIK）均有一定抗肿瘤作用，但尚待大规模的临床研究加以验证。9.中医药辩证论治配合针灸等治疗改善症状。10.热疗、生物、细胞治疗等其他治疗。

肝癌常见并发症有：1.肝性脑病：通常是肝癌终末期的并发症，约1/3 的患者因此死亡。2.上消化道出血：出血约占肝癌死亡原因的15%，肝癌常因有肝硬化基础或有门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压症、食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血等一系列改变，晚期患者可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而广泛出血。3.肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌患者因癌结节破裂致死，大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。4.继发感染：肝癌晚期、抵抗力减弱等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。